Vous-même |
Civilité* : | [radio civilite default:1 “Madame” “Monsieur”] |
Nom* : | [text* nom] |
Prénom* : | [text* prenom] |
Nom de jeune fille : | [text nom-jf] |
Situation familiale* : | [select* situation-fam “célibataire” “vie maritale” “concubinage” “pacs” “marié(e)” “divorcé(e)” “veuf (veuve)”] |
Date de naissance* | [select* dn-jour include_blank “01” “02” “03” “04” “05” “06” “07” “08” “09” “10” “11” “12” “13” “14” “15” “16” “17” “18” “19” “20” “21” “22” “23” “24” “25” “26” “27” “28” “29” “30” “31”]/[select* dn-mois include_blank “01” “02” “03” “04” “05” “06” “07” “08” “09” “10” “11” “12”]/[select* dn-annee include_blank “2005” “2004” “2003” “2002” “2001” “2000” “1999” “1998” “1997” “1996” “1995” “1994” “1993” “1992” “1991” “1990” “1989” “1988” “1987” “1986” “1985”] |
Lieu de naissance* | [text* dn-lieu] (département : [select dn-dpt “1” “2” “3” “4” “5” “6” “7” “8” “9” “10” “11” “12” “13” “14” “15” “16” “17” “18” “19” “2A” “2B” “21” “22” “23” “24” “25” “26” “27” “28” “29” “30” “31” “32” “33” “34” “35” “36” “37” “38” “39” “40” “41” “42” “43” “44” “45” “46” “47” “48” “49” “50” “51” “52” “53” “54” “55” “56” “57” “58” “59” “60” “61” “62” “63” “64” “65” “66” “67” “68” “69” “70” “71” “72” “73” “74” “75” “76” “77” “78” “79” “80” “81” “82” “83” “84” “85” “86” “87” “88” “89” “90” “91” “92” “93” “94” “95” “971” “972” “973” “974” “976” “99”]) |
Adresse : | |
Numéro, rue…* | [textarea* adresse1 x1] |
Complément d’adresse : | [textarea adresse2 x1] |
Code postal* : | [text* cp size:7] |
Ville* : | [text* ville] |
Pays* : | [text* pays] |
Téléphone portable* : | [tel* tel-portable] |
Email* : | [email* email] |
Êtes-vous mineur(e) ?* : | [radio mineur default:1 “OUI” “NON”] |
Votre représentant légal |
Civilité* : | [radio rl-civilite default:1 “Madame” “Monsieur”] |
Nom* : | [text* rl-nom] |
Prénom* : | [text rl-prenom] |
Téléphone portable* : | [tel* rl-tel-portable] |
Email* : | [email* rl-email] |
L’adresse du représentant légal est-elle différente de celle du candidat ?*
[radio ad-rl-diff default:1 “OUI” “NON”]
[group Ggr-adresse-rl]
[hidden lib-rl-adresse “Adresse”]
Numéro, rue…* | [textarea* rl-adresse1 x1] |
Complément d’adresse : | [textarea rl-adresse2 x1] |
Code postal* : | [text* rl-cp size:7] |
Ville* : | [text* rl-ville] |
Pays* : | [text* rl-pays] |
Personne à contacter en cas d’urgence |
Civilité* : | [radio ecu-civilite default:1 “Madame” “Monsieur”] |
Nom* : | [text* ecu-nom] |
Prénom* : | [text* ecu-prenom] |
Téléphone portable* : | [tel* ecu-tel-portable] |
Parcours académique |
Votre situation actuelle : [select* situation-actuelle include_blank “En classe de terminale” “Titulaire d’un baccalauréat” “En études supérieures ou autres”] [group gr-terminale] [hidden bac-annee1 “En cours”] Informations sur votre classe de terminale
Série* | Etablissement (dénomination – ville)* |
[text* bac-serie1] | [textarea* bac-etab1 x1] |
Série* | Année* | Etablissement (dénomination – ville)* |
[text* bac-serie] | [select* bac-annee include_blank “2019 – 2020” “2018 – 2019” “2017 – 2018” “2016 – 2017” “2015 – 2016” “2014 – 2015” “2013 – 2014” “2012 – 2013” “2011 – 2012” “2010 – 2011” “2009 – 2010” “2008 – 2009” “2007 – 2008” “2006 – 2007” “2005 – 2006” “2004 – 2005” “2003 – 2004” “2002 – 2003” “2001 – 2002” “2000 – 2001” “1999 – 2000” “1998 – 1999” “1997 – 1998” “1996 – 1997” “1995 – 1996” “1994 – 1995” “1993 – 1994” “1992 – 1993” “1991 – 1992” “1990 – 1991” “1989 – 1990” “1988 – 1989” “1987 – 1988” “1986 – 1987” “1985 – 1986” “1984 – 1985”] | [textarea* bac-etab x1] |
Série* | Année* | Etablissement (dénomination – ville)* |
[text* bac-serie] | [select* bac-annee include_blank “2019 – 2020” “2018 – 2019” “2017 – 2018” “2016 – 2017” “2015 – 2016” “2014 – 2015” “2013 – 2014” “2012 – 2013” “2011 – 2012” “2010 – 2011” “2009 – 2010” “2008 – 2009” “2007 – 2008” “2006 – 2007” “2005 – 2006” “2004 – 2005” “2003 – 2004” “2002 – 2003” “2001 – 2002” “2000 – 2001” “1999 – 2000” “1998 – 1999” “1997 – 1998” “1996 – 1997” “1995 – 1996” “1994 – 1995” “1993 – 1994” “1992 – 1993” “1991 – 1992” “1990 – 1991” “1989 – 1990” “1988 – 1989” “1987 – 1988” “1986 – 1987” “1985 – 1986” “1984 – 1985”] | [textarea* bac-etab x1] |
Vos études supérieures
Diplôme | Année | Etablissement (dénomination – ville) | Diplôme obtenu |
[text sup1-diplome] | [select sup1-annee include_blank “2019 – 2020” “2018 – 2019” “2017 – 2018” “2016 – 2017” “2015 – 2016” “2014 – 2015” “2013 – 2014” “2012 – 2013” “2011 – 2012” “2010 – 2011” “2009 – 2010” “2008 – 2009” “2007 – 2008” “2006 – 2007” “2005 – 2006” “2004 – 2005” “2003 – 2004” “2002 – 2003” “2001 – 2002” “2000 – 2001” “1999 – 2000” “1998 – 1999” “1997 – 1998” “1996 – 1997” “1995 – 1996” “1994 – 1995” “1993 – 1994” “1992 – 1993” “1991 – 1992” “1990 – 1991” “1989 – 1990” “1988 – 1989” “1987 – 1988” “1986 – 1987” “1985 – 1986” “1984 – 1985”] | [textarea sup1-etab x1] | [select sup1-obt include_blank “EN COURS” “OUI” “NON”] |
[text sup2-diplome] | [select sup2-annee include_blank “2019 – 2020” “2018 – 2019” “2017 – 2018” “2016 – 2017” “2015 – 2016” “2014 – 2015” “2013 – 2014” “2012 – 2013” “2011 – 2012” “2010 – 2011” “2009 – 2010” “2008 – 2009” “2007 – 2008” “2006 – 2007” “2005 – 2006” “2004 – 2005” “2003 – 2004” “2002 – 2003” “2001 – 2002” “2000 – 2001” “1999 – 2000” “1998 – 1999” “1997 – 1998” “1996 – 1997” “1995 – 1996” “1994 – 1995” “1993 – 1994” “1992 – 1993” “1991 – 1992” “1990 – 1991” “1989 – 1990” “1988 – 1989” “1987 – 1988” “1986 – 1987” “1985 – 1986” “1984 – 1985”] | [textarea sup2-etab x1] | [select sup2-obt include_blank “EN COURS” “OUI” “NON”] |
[text sup3-diplome] | [select sup3-annee include_blank “2019 – 2020” “2018 – 2019” “2017 – 2018” “2016 – 2017” “2015 – 2016” “2014 – 2015” “2013 – 2014” “2012 – 2013” “2011 – 2012” “2010 – 2011” “2009 – 2010” “2008 – 2009” “2007 – 2008” “2006 – 2007” “2005 – 2006” “2004 – 2005” “2003 – 2004” “2002 – 2003” “2001 – 2002” “2000 – 2001” “1999 – 2000” “1998 – 1999” “1997 – 1998” “1996 – 1997” “1995 – 1996” “1994 – 1995” “1993 – 1994” “1992 – 1993” “1991 – 1992” “1990 – 1991” “1989 – 1990” “1988 – 1989” “1987 – 1988” “1986 – 1987” “1985 – 1986” “1984 – 1985”] | [textarea sup3-etab x1] | [select sup3-obt include_blank “EN COURS” “OUI” “NON”] |
Stages, emplois, activités et centre d’intérêt |
Avez-vous effectué des stages ou occupé des emplois (mêmes saisonniers) ?*
[select* emplois “NON” “OUI”]
[group gr-emploi]
Lesquels ?*
[textarea* emplois-details x4][/group]
Avez-vous déjà pris des responsabilités dans le cadre de vos activités ?*
[select* responsabilites “NON” “OUI” ]
[group gr-responsabilites]
Lesquels ?*
[textarea* responsabilites-details x4][/group]
Quelles activités sportives, musicales ou artistiques pratiquez-vous et quels sont vos centres d’intérêts et de loisirs ?*
Indiquer “Néant” si vous n’en avez aucun.
[textarea* activites-details x4]
Vous et vos motivations |
Décrivez-vous en quelques mots*
(Personnalité, dans votre travail individuel ou en groupe, qualités, défauts)
[textarea* personnalite x6]
De quel façon envisagez vous votre avenir professionnel ?*
Décrivez ou imaginez votre projet professionnel en tant qu’Ostéopathe animalier
[textarea* avenir x6]
Quelles sont vos motivations à rejoindre l’EAO ?*
[textarea* motivations x6]
Renseignements complémentaires |
Comment avez-vous connu l’EAO ?*
[checkbox* connu “Internet ” “Réseaux sociaux” “Salons” “Bouche à oreille”]
[group gr-connu-rs]
Quels réseaux sociaux ?*
[checkbox* reseaux “Facebook” “Instagram” “LinkedIn” “Autre”]
[/group]
[group gr-connu-salon]
Quels salons ?*
[checkbox* salon “Studyrama” “Salon de l’étudiant” “Autre”][/group]
Frais de formation |
Je déclare sur l’honneur avoir pris connaissance des frais de candidature et de formation et les accepter en totalité*
Cliquez ici pour les consulter et les télécharger
Saisissez dans le champ ci-dessous : “Oui, j’ai bien pris connaissance des frais de candidature et de formation pour chaque année et déclare les accepter en totalité.”
[textarea* validation-frais x2]
Votre photo d’identité |
Format 3,5×4,5 recommandé ; max 1 Mo* | [file* photo-identite limit:1024000] |
Signature(s) |
Fait à* [text* ville-redac placeholder “ville”]
le* [text* date-redac placeholder “saisissez la date en toutes lettres”]
Signature du candidat*
[text* candidat-signature-pn placeholder “Rappelez ici votre prénom et votre nom*”]Signez ici manuellement (sur un écran non tactile, utilisez votre souris)
[signature* candidat-signature-main cols:600 rows:200 background:#e5e5e5]
[group gr-signature-rl]
Signature du représentant légal*
[hidden lib-rl-signature “Signature du représentant légal”]
[text rl-signature-pn placeholder “Rappelez ici votre prénom et votre nom*”]
Signez ici manuellement (sur un écran non tactile, utilisez votre souris)
[signature* rl-signature-main cols:600 rows:200 background:#e5e5e5]
[/group]
Exactitude des informations transmises |
[recaptcha] [submit “Passer à l’étape suivante”]